《中医临床学》内科之霍乱篇

古往今来，过上幸福美好生活始终是人类孜孜以求的梦想。在几千年文明发展史上，人类创造了灿烂的文明成果，但战争和冲突从未间断，各种自然灾害、疾病瘟疫如影随形；人类经历了无数的苦难，付出了惨痛的代价。之于年前的鼠疫、霍乱；新近20年发生的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感及甲型H1N1等，以及正在全球蔓延的新型冠状病毒肺炎……人们在病毒面前，如此脆弱。切断病毒，远离疾病，不是某一个人、某一城人、某一地域的人的事儿，而是每个人的事儿……一切都在复苏；一切都在好转；一切都在向阳求生。虽然，昨日无法再重启，逝去的人不能再回来。但，穿越这场暴风雨的我们，将不再是原来的我们。惟愿远方的你们，得健康，获自由，心坦荡。更愿灾难过后，春满大地，山河无恙，人事皆安。让我们走进《中医临床学》内科之霍乱篇：

霍乱是以起病急骤，上吐下泻，腹痛或不痛为主要临床表现的疾病。因其病变卒然发作，挥霍撩乱，故名霍乱。本病多发于夏秋季节，主要由于感受暑湿、寒湿秽浊之气及饮食不慎所致。辨证为脾胃受伤，升降失司，清浊相干，气机逆乱。而感受时邪，饮食不慎是形成本病的关键。本病可分为寒霍乱、热霍乱和干霍乱。相当于西医的霍乱是由霍乱弧菌所引起的烈性肠道传染病，发病急、传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹泻的重要原因，属国际检疫传染病。在我国属于甲类传染病。典型患者由于剧烈的腹泻和呕吐，可引起脱水、肌肉痉挛，严重者导致外周循环衰竭和急性肾衰竭。一般以轻症多见，带菌者亦较多，但重症及典型患者治疗不及时可致死亡。

一、病因病机

本病的发生不外感受时邪与饮食不节，且常常两者相互为因，故有“内有所因，外有所感”才发生吐泻的论述。但由于所感病因不同，与病人胃肠机能有偏寒偏热，病体有阴阳偏盛偏衰之区别,所以发病表现证候亦不同,一般以湿邪为重,有兼寒兼热,兼暑之不同。至于时疫霍乱,发病甚急,传染迅烈,病势变化顷刻之间,津竭水脱,阳气暴亡的烈性传染病,更当注意鉴别,以防贻误。

1.感受时邪夏秋之季,暑湿蒸腾,感受暑湿秽浊之邪,或因贪凉露宿,感受寒湿秽浊之气,郁遏中焦,扰乱胃肠,致运化失常,气机不利,升降失司,清浊相干而突然腹痛,浊气上逆而吐,下趋而泻。若素体内有郁热,或感湿热之邪,阻于肠胃,而发为湿热吐泻；若素体肠胃积有寒湿,或感寒湿之邪,停于肠胃之间,而发为寒湿吐泻。

2.饮食不慎多因暴饮暴食,恣食瓜果生冷,误食馊腐变质食物,损伤肠胃,使中阳虚弱,寒湿中阻,脾胃不得营正常的升清降浊,于是清浊相混,中焦气滞而腹痛,浊邪上逆下趋而吐泻,为寒湿吐泻。若过食酒酪肥腻,热腐变质食物,蕴生湿热,损伤胃肠,湿热浊邪中阻,气机乖逆而发生腹痛,吐泻,为湿热吐泻。

3.时疫疠气多为饮食不洁,时疫疠气随食物内侵胃肠,脾胃失其升清降浊之职,突然泄泻,呕吐,仓卒之间,挥霍撩乱,阴阳乖逆,正气耗散,阳气外脱为霍乱。

二、诊断依据

（一）临床表现

本病潜伏期短者数小时，长者3～6天，一般为1～3天。古典生物型和O1群和O群可引起，症状较严重；埃尔托生物型霍乱弧菌引起的症状轻者多，无症状的病原携带者亦较多。典型患者多突然发病。少数患者发病前1～2天可有头昏、乏力或轻度腹泻等症状。

1.病程分期典型病例病程可分3期。

(1)吐泻期：以剧烈的腹泻开始，继而出现呕吐。一般不发热，仅少数有低热。

①腹泻：腹泻是发病的第一个症状，其特点为无里急后重感，多数不伴腹痛，排便后自觉轻快感。少数患者有腹部隐痛，个别病例可有阵发性腹部绞痛。排出的粪便初为黄色稀便，后为水样便，以黄色水样便多见。腹泻严重者排出白色混浊的“米泔水”样大便。有肠道出血者排出洗肉水样大便。出血多者则呈柏油样便，以埃尔托生物型霍乱弧菌引起者多见。腹泻次数由每天数次至数十次不等，重者则大便失禁。

②呕吐：一般发生在腹泻之后，不伴恶心，多为喷射性呕吐。呕吐物初为胃内食物，继而为水样，严重者亦可呕吐“米泔水”样物，与粪便性质相似。轻者可无呕吐。

(2)脱水期：由于剧烈的呕吐与腹泻，使体内大量水分和电解质丧失，因而出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭。本期病程长短，主要决定于治疗是否及时和正确与否。一般为数小时至2～3天。

①脱水：可分轻、中、重三度。轻度脱水，可见皮肤黏膜干燥，皮肤弹性力差，一般约失水0ml，儿童70～80mL/kg体重；中度脱水，见皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降和尿量减少，丧失水分～ml。儿童80～ml/kg体重；重度脱水，则出现皮肤干皱，没有弹性，声音嘶哑，并可见眼眶下陷、两颊深凹、神志淡漠或不清的“霍乱面容”。出现循环衰竭和酸中毒者，若不积极抢救，可危及生命。重度脱水患者约脱水ml，儿童～ml/kg体重。

②循环衰竭：是严重失水所致的失水性休克。临床表现：当血容量明显减少后，出现四肢厥冷，脉搏细速、甚至不能触及，血压下降或不能测出。继而由于脑部供血不足，脑缺氧而出现意识障碍，开始为烦躁不安，继而呆滞、嗜睡甚至昏迷。

③尿毒症酸中毒：临床表现为呼吸增快，严重者除出现库斯莫尔(Kussmaul)呼吸外，可有神志意识障碍，如嗜睡、感觉迟钝甚至昏迷。

④肌肉痉挛：这是呕吐、腹泻使大量的盐丧失，严重的低血钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛。临床表现为痉挛部位的疼痛和肌肉呈强直状态。

⑤低血钾：腹泻使钾盐大量丧失，血钾可显著降低。临床表现为肌张力减弱，膝反射减弱或消失，腹胀，亦可出现。

(3)恢复期或反应期：腹泻停止，脱水纠正后多数患者症状消失，尿量增加，体力逐步恢复。但亦有少数病例由于血循环的改善，残留于肠腔的内毒素被吸收进入血流，可引起轻重不一的发热，一般患者体温高达38～℃，持续1～3天后自行消退。

2.临床类型根据失水程度、血压和尿量情况，可分为轻、中、重三型。

(1)轻型：起病缓慢，腹泻不超过10次/d，为稀便或稀水样便，一般不伴呕吐，持续腹泻3～5天后恢复。无明显脱水表现。

(2)中型(典型)：有典型的腹泻和呕吐症状，腹泻达10～20次/d。为水样或“米泔水”样便，量多。因而有明显失水体征。血压下降，收缩压仅10.31～12kPa(70～mmHg)，尿量减少，尿量为ml/24h以下。

(3)重型：患者除有典型腹泻和呕吐症状外，存在严重失水，因而出现循环衰竭。表现为脉搏细速或不能触及，血压明显下降，收缩压低于10.31kPa(70mmHg)或不能测出。尿量为50mL/24h以下。

除上述三种临床类型外，尚有一种罕见的暴发型或称中毒型，又称“干性霍乱”(cholerasicca)。本型起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，即迅速进入中毒性休克而死亡。

（二）理化检查

1.实验室检查：血常规及生化检查——由于失水可引起血液浓缩，红细胞计数升高，血红蛋白和血细胞比容增高。白细胞可达10×/L以上。分类计数中性粒细胞和单核细胞增多。失水期间血清钠、钾、氯均可见降低，尿素氮、肌酸酐升高，而碳酸氢离子下降。尿常规——可有少量蛋白质，镜检有少许红细胞、白细胞和管型。粪便检查——可见黏液和少许红细胞、白细胞等。新近国外应用PCR技术来快速诊断霍乱。其中通过识别PCR产物中的霍乱弧菌毒素基因亚单位CTXA和毒素协同菌毛基因(TCPA)来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌。然后根据TCPA基因的不同DNA序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。4h内可获结果，据称灵敏度能检出每毫升碱性蛋白胨水中＜10个菌体。

（三）诊断要点

1.泄泻呕吐，无明显里急后重，排泄量大，初为稀水，后为米泔水样，常迅速出现脱水、电解质紊乱、酸中毒和循环衰竭。但也有较轻的不典型患者。

2.有明显的季节性，多发生于夏季盛暑或秋收时令。

3.大便镜检无红白细胞；呕吐物及排泄物悬滴标本进行动力实验和制动实验可早期快速诊断，动力实验阳性提示弧菌；吐泻物中检出霍乱弧菌或通过血清学检査发现霍乱弧菌的抗体明显升高。

（四）鉴别诊断

1.呕吐：呕吐是指胃失和降、气逆于上、胃中之物从口吐岀的一种病证，一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐,无物有声谓之干呕。霍乱的特点是呕吐与泄泻交作，起病急骤，挥霍撩乱。

2.泄泻：泄泻是指排便次数增多，粪便稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征。呕吐与泄泻交作、起病急骤、挥霍撩乱者则为霍乱。

3.疫毒痢：疫毒痢是外感疫毒而致疫毒壅塞肠中。症状表现为起病急骤，高热，呕吐，继而大便频数，以致失禁，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重感显著；甚者津液耗伤，四肢厥冷，神昏不清，惊厥频频，瞳仁大小不等；舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。霍乱患者出现呕吐、腹泻，演变迅速，患者可在1日内出现壮热、昏迷、抽搐、厥脱等。大便镜检：疫毒痢可见白细胞每高倍视野为15个以上，可见红细胞，大便细菌培养阳性者可确诊；而霍乱大便镜检可检出霍乱弧菌或通过血清学检査发现霍乱弧菌的抗体明显升高。

三、辩证论治

霍乱由于感受暑湿、寒湿秽浊之气所致。由于脾胃受伤,升降失司，清浊相干,气机逆乱，所以吐泻交作。寒霍乱为塞湿秽浊之气，塞滞中焦，气机逆乱；治宜散寒燥湿，芳香化浊。热霍乱为暑湿秽浊之气郁遏中焦，清浊相混；治宜清热化湿，辟秽泄浊。干霍乱为暑令秽浊疫疡之气，壅遏中焦，升降格拒，阳气不能宣通；治宜辟秽解浊，利气宣壅。

（一）寒霍乱

1.轻证

证候：暴起呕吐下利，初起时所下带有稀粪，继则下利清稀，或如米泔水，不甚臭秽，腹痛或不痛，舌苔白腻，脉象濡弱。

治法：散寒燥湿，芳香化浊。

方药：藿香正气散合纯阳正气丸加减。

广藿香10g,紫苏6g,白芷10g，白术10g,厚朴10g,半夏10g,大腹皮12g,茯苓15g,甘草6g,肉桂3g。

2.重证

证候：吐泻不止，吐泻物如米泔汁，面色苍白，眼眶凹陷，指螺皱瘪，手足厥冷，头面出汗，筋脉挛急，舌质淡,苔白，脉沉微细。

治法：温补脾肾，回阳救逆。

方药：附子理中丸加味。

附子6g,党参30g,白术10g,当归10g,黄芪30g,白芍15g,木瓜15g,炮姜10g,炙甘草6g。

（二）热霍乱

证候：吐泻骤作，呕吐如喷，泻下如米泔汁，臭秽难闻，头痛，发热，口渴，脘闷心烦，小便短赤，腹中绞痛，甚则转筋拘挛，舌苔黄腻，脉象濡数。

治法：淸热化湿，辟秽泄浊。

方药：燃照汤合蚕矢汤加减。

滑石30g,焦栀子12g,黄芩10g，淡豆豉10g,厚朴10g,法半夏10g,茯苓15g,竹茹10g,枳壳10g,陈皮6g,豆蔻6g，甘草6g。

（三）干霍乱

证候：卒然腹中绞痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦躁闷乱，甚则面色青苍，四肢厥冷，头汗出，脉象沉伏。

治法：辟秽解浊，利气宣壅，

方药：玉枢丹加减。

山慈菇3g,续随子1g,大戟1g,麝香0.03g,五倍子6g，朱砂2g（冲服）。

四、临证权变

霍乱常见的为寒、热两种以吐泻为主的证情。寒霍乱病势较缓，吐泻物不秽浊，或秽浊较轻。可发展至脾肾阳虚，阴寒内盛的症候；热霍乱病势较重，吐物臭秽难闻，发热烦渴，可发展至湿热壅盛，耗伤津液的症候；治疗应抓住时机，及早用和中化湿、芳香辟秽，并分别选用温中、清热法治疗。若稍事迁延，易耗气伤津，甚者阴竭阳亡者，当以扶正为主，重证应益气养阴或回阳救急，不可专与辟秽宣利，即临证贵在权变之急。

本证来势迅猛，仓卒之间往往来不及投用汤剂，或因剧烈呕吐，汤剂无法下咽。因此常采用丸、散等应急措施。寒霍乱，在汤药未备时，可先吞服纯阳正气丸或辟瘟丹以芳香开窍，辟秽化浊，也可用来复丹助阳化浊，理气和中，以救其急。寒霍乱之重证，可急用食盐填满脐中，取大艾炷灸之，借以温通阳气。并用行军散一至二分，开水送服，以辟秽开窍，亦可搐鼻取嚏以宣通、窍络。如证见大汗淋漓，四肢厥冷，声音嘶哑，拘急转筋，脉细欲绝，乃阴津枯竭，阴阳离决之候，危在倾刻，若骤然给予大剂量辛温回阳剂，恐其津液愈涸。此时应使用反佐从治之法，用通脉四逆加猪胆汁汤内服，使辛苦相济，调和阴阳。热霍乱如见脘闷吐甚，一时难服汤药，或汤药仓卒未备，可先服玉枢丹以辟秽止吐，等呕吐稍止，再服汤药。若证见手足厥冷，腹痛，自汗，口渴，唇面爪甲皆青，呕吐物酸秽，泻下物恶臭，小便短赤，六脉俱伏者，此乃热遏于内，热深厥深，真热假寒之象，应急服竹叶石膏汤清热生津，补益气阴，切忌误投温燥之剂。

另外，尚有一种干霍乱，多因邪气过盛所致。可先用烧盐方探吐，秽浊之气一经吐出，不仅烦躁诸证可减，而且使下窍宣畅，二便也会通利。同时可口服行军散或红灵丹一至三分，亦可以搐鼻取嚏，以辟秽解毒，通窍开闭。采用针刺十宣、委中出血及刮痧疗法，也可达到通脉开窍引邪外出的目的。如已能进汤药，而仍欲泻不出者，可用厚朴汤温中散满，泻下通便。如吐泻畅通，病势已减者，可用藿香正气散善后。

｛调护｝

1、为预防本病发生，应注意饮食起居卫生。在饮食上，忌暴饮暴食，禁食病死畜禽类及腐馊食物，不食不清洁瓜果，少食生冷饮食。在起居方面要谨慎，夏月也不能过于贪凉。

2、霍乱因暑湿、秽浊而致者，常无传染性。因疫疬之气而致者，常有强烈的传染性。因此，必须妥善处理病人的呕吐物和泻下物，以免疾病蔓延。

3、本病在剧烈吐泻期应禁食，如《干金婴方·霍乱》说，“此病定一日不食为佳，仍须三日，少少吃粥··七日勿杂食为佳。所以养脾胃之气也”。

4、霍乱因上吐下泻，极易伤阴耗阳。伤阴时应给五汁饮，或给予补液疗法。耗阳时应注射人参针剂或参附针剂。

｛应用例案｝

例一触受寒疫不正之气，夹湿滞交阻，太阴阳明为病，清浊相干，升降失常，猝然吐泻交作，脉伏肢冷，目陷肉削，汗出如雨，脾主四肢，浊阴盘踞中州，阳气不能通达，脉伏肢冷。职是故也。阳气外越则自汗，正气大虚则目陷肉削，舌苔白腻，虚中夹实，霍乱之重证。亟拟白通四逆汤合附子理中汤加减，以期转机为常。

熟附子块淡干姜清甘草姜半夏吴萸童便炒潞党参生白术赤芩制川朴猪胆汁灶心黄土阴阳水煎。（摘自《清代名医医案精华·丁甘仁医案》）

按：此案为外感寒湿，内伤脾胃，湿浊相干，盘踞中州之证，脾胃升降失司而吐泻；阳不通达加脉伏肢冷；阳气外越而汗出如雨；津气大伤而目陷肉削，此正气已尽失夹有寒湿实邪的证候。治用回阳救逆，降泄湿浊之法，药用附子、干姜、甘草，取四逆汤之回阳救逆；加党参、白术，取附子理中汤以温中散寒；童便能引虚阳下行。

例二丙戌秋，定海霍乱盛行，有用雷公散纳脐灸者，百有一活。鲍姓妇年三十许，亦患是症，泻五六次，即目眶陷而大肉脱，大渴索饮，频饮频吐，烦躁反复，肢厥脉伏，舌苔微白而燥，舌尖有小红点，余曰：“此暑秽之邪，伏于募原，乃霍乱之热者，勿误作寒治，而灸以雷公散等药也，盖暑秽之邪，从口鼻吸受，直趋中道，伏于募原，脏腑经络皆为壅塞，故上下格拒，而上吐下泻。服以芳香通神利窍之汤丸，一剂而吐泻止，肢和脉起，诸恙皆安。

又丁姓妪患是症，脉濡数虚大，以藿香、芩、连、半夏、竹茹、木瓜、陈皮、薏苡、滑石为剂，此乃暑邪挟湿，而脉未伏，肢未厥。故治法略有区别耳。

又项姓子年十二，脉伏肢冷，舌白不渴，目直神昏，此内伏暑邪，外感寒凉，而本元又虚，若骤用芳香开达，必至元气暴脱，乃参、附、茯苓、白芍、藿香、木瓜等，先为扶脾固元，吐泻果止，而肢温脉起，次日舌旁及尖现红点，目赤口渴，此元阳已复。外寒去而内热乃现，改用知母、石膏、竹叶、花粉、木瓜、藿香、郁金、陈皮、银花、滑石等，服两剂而脉象渐和，惟觉惫甚，而胃少纳食，乃余热未清，胃络不和，以轻清之剂清养胃阴，如西洋参、石斛、竹茹、荷叶、麦冬、茯苓、生扁豆、西瓜皮、乌梅、山栀、木瓜、绿豆衣等。出入为方，调理数剂而愈。

又一妇，舌苔灰滑，肢冷脉伏，面色青惨，口不渴饮，身亦安静，此真太阴中寒，用附子理中汤加藿香、半夏、陈皮，一剂而愈。

又一农夫史姓，年四十许，偶入城患干霍乱。腹痛如绞，不吐不泻，倒地欲绝，四肢厥冷而脉伏。与立生二服不效，又急制独胜散，用热酒冲服，仍不效。唇面青惨，鼻尖寒冷，痛益剧，其势甚危，不得已与外台走马汤，巴豆霜用五分，服下半时许，腹中大鸣而大便乃下，臭秽难闻，痛乃稍缓，扶至城内亲戚家将息，次日竟能缓行归家矣。（《一得集:霍乱症治验八条》）

五、文献摘录

《伤寒杂病论》辨霍乱病脉证并治第十三：病有霍乱者何？呕吐而利，名曰霍乱。病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？此名霍乱。自吐下，又利止，复，更发热也。伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上转入阴，必利，本呕，下利者，不可治也。欲似大便而反矢气，仍不利者，属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈；今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日，当愈。不愈者，不属阳明也。恶寒脉微，而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。

《症因脉治》刘河间云∶吐下霍乱，三焦为水谷转化之道路，热气甚，则传化失常，而为吐泻霍乱。火性急速，火性躁动故也。世俗止谓停食者，特一端耳。转筋者，亦是肝木自甚，肝热烁燥于筋，故筋急而挛痛，实非寒主收引之谓，此发火热霍乱一门也。巢氏云∶霍乱者，由阴阳清浊二气相干，乱于肠胃之间，因遇饮食太过，忽然心腹绞痛，挟外邪者，身发寒热，头痛身疼，无外邪者，但见心腹绞痛吐泻而已。又有饮酒食肉，浓味稠粘。又或生冷不禁，露庭当风，入于三焦，传于脾胃，皆成霍乱，此发饮食霍乱一门也。风湿三气，合而为邪，脾土得风，则热乃发。发则火炎上，故呕吐者，也。脾土得湿则下注，故注泄者，湿也。风急甚则转筋，故转筋者，风也。此申明《内经》运气之风湿热三条也。王海藏云∶风湿热外至，生冷食内加，内外合病，乃成霍乱。总括外感内伤霍乱致病之由也。

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